Förkortningar: Parenteral Nutriton (PN). Enteral Nutrition (EN). Total Parenteral Nutrition (TPN).

Ref: Uptodate. ESPEN riktlinjer för klinisk nutrition inom Intensivvård 2023.

Trofiskt födointag (EN. Trophic Feeding): minimal tillförsel av näringsämnen för att upprätthålla gynnsamma effekter som tarmepitel, stimulera slemhinnesekret, förbättra immunfunktion och förhindra bakteriell translokation.

Lågt proteintag: <0.5g/kg/dag

Hur utvärderar man undernäring?

BMI kan vara normalt trots undernärd patient. Värdera istället förlust av muskelmassa (lean body mass) ie. sarkopeni.

Albumin som nutritionsmarkör

Albumin/Pre-albumin INTE bra markörer för värdering av nutritionsstatus. Låga värden är snarare ett svar på inflammation och motsvarar i högre grad det underliggande inflammatoriska tillståndets grad och omfattning.

Vem är undernärd?

BMI<18.5 eller ofrivillig viktnedgång 10% oavsett intervall eller >5% senaste 3 månaderna i kombination med BMI<20 om yngre än 70 år eller <22 om 70 år eller äldre.

Definitionen har snarare ersatts av en fenotyp som består i viktförlust %, lågt BMI, nedsatt aptit och muskelmassa. Clinical Frailty Score värdefull prediktor för att identifiera patienter med risk för malnutrition

När ska man börja stötta patienter med näring?

Om PO intag ej är möjligt, tidig EN (inom 48tim), om kritiskt sjuk patient. Grad B, stark konsesus.

Tidig EN är att föredra framför PN. Grad A, stark konsesus.

Om pat klarar av att försörja 70% av sitt kaloribehov PO dagligen (dag 3-7) ses detta som adekvat.

Ha i åtanke när vid planering av nutrition?

1. Po intag så tidigt som möjligt samtidigt som man får värdera risken för komplikationer (ex. aspiration)
2. Tidig EN i låg takt med successiv ökning inom 48tim om PO intag ej är möjligt.
3. Beslut om vilken situation som ska föranleda PN

När är Postpyloric feeding aktuellt?

Särskilt vid förhöjd aspirationsrisk. Som vid tillstånd där pat inte är förmögen att skydda sin luftväg, respiratorbehandling, ålder >70 år, sänkt medvetandegrad, neurologiska bortfall, GERD.

Associerat med minskad risk för VAP i några meta-analyser men har ingen påverkan på resp-dagar, IVA-dygn, vårddygn eller mortalitet.

Användning av prokinetika

Intravenöst erytromycin (100-250mg x 3) bör användas som första linjens behandling på indikation motilitetsstimulering. Grad B, stark konsesus.

Det finns inga starka belägg för andra prokinetika som Metoklopramid 10mg x2-3.

Effekten av all prokinetika är visad att avta till 1/3 efter 72tim och bör sättas ut efter 3d.

När ska man avbryta EN:

• hemodynamisk instabilitet
• allvarlig hypoxi
• aktiv övre GI-blödning
• Tarmischemi
• bukkompartment
• ventrikelaspirat >500mL/6tim

Parenteral Nutrition

Patienter som inte förväntas få normal näring inom 3 dagar bör få näringsstöd inom 24–48 timmar efter inläggning. (ESPEN riktlinjer)

Börja PN inom 48tim om EN inte tolereras.

ESPEN riktlinjer. 20-25kcal/kg/dag initial fas. 25-30kcal/kg/dag åternäringsfas.

Kolhydrater

Kritiskt sjuka patienter har i regel väldigt hög insulinresistens. Kraftig glukosbelastning kommer ändå öka B-Glc.

Förbränningstakten för glukos är 4-7 mg/kg/min = 400-700 g/dag för 70kg patient.

Glukosinfusion bör inte överstiga 5mg/kg/dag.

Bäst resultat om B-Glc < 10mmol/L. Ge insulin om B-glc >10mmol/L.

Lipider

Viktigt för att upprätthålla cellmembranens integritet och funktion

Förknippas med immundysfunktion och leversteatos vid PN.

Linolsyra och alfa-linolsyra är essentiella fettsyror. Finns i stora mängder i sojabönolja.

LCFA – sojabönolja
Teoretiska nackdelar: trombocytaggregation, nedsatt immunförsvar.

MCFA – kokosnötsolja. Bättre clearance, begränsar negativa effekter på levern på lång sikt.

Protein

Används inte som energisubstrat. Fyller på kvävedepåer och förhindrar sarkopeni.

Eftersträva 0,13-0,24 g/kg

Re-feeding

Inget eller mycket litet näringsintag >5d i riskzonen.
Elektrolytrubbningar (P+, Mg++, K+) på grund av plötslig kolhydratbelastning.

Hjärt-, andnings- och neuromuskulära komplikationer

50% av det uppskattade energibehovet i 2d. Öka med 200-400 kcal/dag.

Följ elektrolyter dagligen första veckan. Oftast B-glc, daglig urea, kreat, Cl-, HCO3-, P+, Mg++. P-tgc med regelbundna intervaller (var 3-5d).

NCEPOD-rapport: riktlinjer efterlevs 19% av fallen. Brister i övervakning/bedömning observerades hos 54%. Komplikationer hos 40%. Ungefär hälften av dessa går att undvika.